Skip to main content

Карта-повідомлення про побічну реакцію (ПР)/ відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) / несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ) для медичного працівника

1. Інформація про пацієнта

Стать(обов’язково)

2. Підозрювані ПР/ВЕ/НППІ

Підозрювані ПР/НППІ (опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дати і часу початку і закінчення і наслідків) / Зазначення ВЕ

Корекція ПР/ВЕ/НППІ:

Наслідок ПР/ВЕ/НППІ:

Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними (стосується випадку ПР/НППІ в цілому)

Якщо так, вказується, чому ПР/НППІ вважається серйозною (вказується одна або декілька причин):

3. Інформація про підозрювані ЛЗ, вакцину, туберкулін


Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ (обов’язково)

Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно

Якщо так, зазначається, чи було:

Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ

3а. Додаткова інформація у випадку НППІ на вакцини або туберкулін

Категорія імунізації або туберкулінодіагностики

Категорія НППІ

Номер дози (для вакцини)

Місце введення вакцини / туберкуліну

Спосіб введення вакцини / туберкуліну

4. Інформація про супутні ЛЗ (за винятком препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ)


5. Інформація про повідомника


6. Інформація про медичного/фармацевтичного фахівця (якщо не повідомник)


© 2024 БІОЛІК ФАРМА