КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Ю.В. Иванова, И.В. Пуляева, Е.Г. Черкашенинов

ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева НАМНУ»,

г. Харьков

Харьковский национальный медицинский университет

Резюме. Методика подготовки трофических язв к оперативным вмешательствам с использованием Эктерицида^® применена у 32 пациентов с трофическими язвами венозной этиологии. Показано, что данная методика позволяет улучшить результаты лечения за счет действия на микробный фон и купирования воспалительной реакции, добиться улучшения процессов репарации и подготовить больных к кожной пластике и операциям на венах нижних конечностей.

Ключевые слова: трофические язвы, Эктерицид^®, местное лечение.

Введение

Удельный вес длительно незаживающих ран, трофических язв и пролежней в структуре амбулаторных гнойно-воспалительных заболеваний невелик — 1,5; 0,5; 0,1 %, соответственно, на 10 000 взрослого населения приходится 3,3 0,2 и 0,1 случаев. Частота трофических язв нижних конечностей в странах Европы составляет от 1 до 2% у взрослого населения. У половины из них срок заживления язвы превышает 9 месяцев, а в 75% случаев они неоднократно рецидивируют.

Эта патология приводит к ограничению трудоспособности социально активных лиц, значительно снижает качество их жизни, существенно усложняет уход за людьми преклонного возраста. Широкая распространенность трофических язв голени и стопы, склонность к рецидивам, недостаточная эффективность существующих консервативных методов лечения, огромный экономический ущерб, вызванный временной потерей трудоспособности и частой инвалидизацией пациентов, заставляют обратить особое внимание на эту патологию [1,2].

Трофические язвы (ТЯ) – тяжелое осложнение хронической венозной недостаточности нижних конечностей, встречающееся у 2% взрослого трудоспособного населения индустриально развитых стран [1]. В 0,3 % случаев ТЯ венозной этиологии длительно не заживают и многократно рецидивируют. Несмотря на успехи современной медицины, и, в частности, флебологии, частота ТЯ остается постоянной в течение последних 20 лет, однако в последние десятилетия прослеживается явная тенденция к омоложению данного контингента больных [1, 2, 5].

Современный подход к консервативной терапии ТЯ определяет необходимость комплексного лечения с учетом этиологии и патогенеза развития трофических расстройств. Комплексное консервативное лечение венозных ТЯ предусматривает следующие направления: прием препаратов системного действия, эластическая компрессия, физиотерапевтическое лечение, проведение местной терапии ТЯ, оперативные вмешательства [4].

Большое количество предложенных методов лечения ТЯ венозной этиологии до сих пор не позволило полностью решить эту сложную проблему. Для лечения ТЯ в настоящее время используются многочисленные консервативные и хирургические методы с применением различных лекарственных препаратов [1], причем число их продолжает неуклонно увеличиваться.

Цель исследования

Изучение эффективности препарата Эктерицид^® (ПАО «ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК», Украина) в комплексе лечения трофических язв венозной этиологии.

Материалы и методы исследований

Проанализированы результаты лечения 67 пациентов обоего пола в возрасте от 31 до 79 лет с трофическими язвами венозной этиологии. Трофические нарушения мягких тканей в 37% локализовались в дистальных отделах голени на уровне ее нижней трети и в 63% случаев распространялись на среднюю и нижнюю трети голени. Длительность заболевания варикозным расширением вен у этих больных составила от 4 до 18 лет. Сроки появления трофических язв на коже голени до момента госпитализации колебались от 2 до 36 месяцев.

По характеру реализации лечебно-диагностической программы больные были разделены на две группы. В первую группу (сравнения) вошли 35 больных, у которых применялись традиционные методы лечения: при лечении ран применяли Левомеколь или Левосин (15 пациентов) или влажно-высыхающие повязки (у 20 пациентов). Во вторую (основную) группу вошли 32 больных, у которых наряду с общепринятой терапией проводилось местное лечение с применением препарата Эктерицид^®. Препарат использовали в процессе подготовки ран и после закрытия дефектов ауто- или ксенокожей. После проведения аутодермопластики накладывали повязки с Эктерицидом^® на трансплантаты, им же обрабатывали донорские раны. Методика применения – Эктерицид^® применяли местно в неразведенном виде. Лечение трофических язв на начальном этапе осуществляли путем промывания их Эктерицидом^® с дальнейшим наложением марлевых салфеток, смоченных препаратом. Промывание проводили 2 раза в сутки до исчезновения гнойного отделяемого, после чего промывания и перевязки выполняли 1 раз в 3-4 дня до полного очищения раневых поверхностей. После выполнения пластических операций раны орошали Эктерицидом^®, затем накладывали марлевые повязки толщиной до 3-4 слоев (включая фиксирующие бинты). Смена повязок проводилась по мере загрязнения раневым отделяемым, но не чаще чем 3 раза в неделю. На донорские раны повязки накладывали однократно.

Эффективность лечения оценивалась на основании визуального контроля за течением раневого процесса, оценки количества и характера раневого отделяемого, кровоточивости ран, готовности ран к пластическим вмешательствам, приживлению трансплантатов и заживлению донорских ран. Болевую реакцию непосредственно при перевязке оценивали пациенты субъективно по интенсивности болевых ощущений по 10 балльной шкале, где
0 – отсутствие болевых ощущений, а 10 – максимальная по силе боль. Группы сравнения сопоставимы по глубине, площади поражения, полу и возрасту.

В динамике оценивали уровень лейкоцитоза и лейкоцитарную формулу. Микробиологическому исследованию подвергали раневое отделяемое, определяли количественный и качественный состав микрофлоры по общепринятым методикам.

Повторные микробиологические исследования раневого отделяемого осуществляли на 7-е и 14-е сутки лечения. Видовой состав микрофлоры у пациентов обеих групп был представлен St. aureus, Ps. aeruginosa, St.epidermidis, Рr. vulgaris, у 22 пациентов (32,8%) идентифицировали микробные ассоциации.

Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, в комплексе лечения применялись противовоспалительные препараты (мовалис, и др.), венотоники (детралекс, вазокет), антигистаминные средства (супрастин, тавегил). В качестве стимуляторов репаративных процессов применялись биогенные стимуляторы (солкосерил, актовегин). Итогом проводимого комплексного лечения являлось выполнение кожных пластик или трансплантации ксенокожи и радикальные хирургические вмешательства на венах.

Результаты исследований и их обсуждение

Больные основной группы отмечали значительное снижение болевого синдрома вплоть до его исчезновения в 15 случаях (табл. 1). У больных этой группы в более ранние сроки отмечена стабилизация лабораторных показателей.

Таблица 1

Оценка выраженности болевых ощущений при лечении трофических язв

Срок наблюдения	Основная группа		Группа сравнения
	1 перевязка	2 перевязка	1 перевязка	2 перевязка
Во время перевязки	5,3 ± 0,6	4,3 ± 0,5	4,0 ± 0	5,0 ± 0
Через 5 минут после перевязки	4,6 ± 0,4	3,1 ± 0,4	5,0 ± 0	4,0 ± 0
Через 30 минут после перевязки	2,8 ± 0,5	3,1 ± 0,5	5,6 ± 1,8	4,0 ± 0

До наложения повязок уровень обсемененности достигал 10⁴ КОЕ/см², после начала лечения раны очищались, количество гнойного отделяемого уменьшалось, появлялись грануляции. Проведенные в динамике бактериологические исследования свидетельствуют, что по бактерицидной активности Эктерицид^® несколько уступает Левомеколю и Левосину. Отмечено, что под воздействием Эктерицида^® грануляции были более яркими и ровными. Положительным моментом следует считать, что смена повязок с Эктерицидом^® проходила менее болезненно, чем повязок с Левомеколем и Левосином.

У исследуемых больных после проведения комплексного местного лечения с применением Эктерицида^® улучшение характеристик заживления ран наступало в следующие сроки: к 2-3-м суткам от начала лечения уменьшался перифокальный отек, к 5-7-м суткам существенно улучшалось качество грануляций и степень эпителизации ран. Динамика скорости заживления ран представлена в табл. 2.

Таблица 2

Скорость заживления ран на фоне местного лечения Эктерицидом^®

Показатели (M±m)	Сроки
	До лечения	5-7 сутки лечения	10-12 сутки лечения
Площадь поверхности раны, мм2	391,3±100,42	364,7±44,21	63,95±20,2*
Скорость заживления раны, %	–	1,58±0,44	4,72±0,63*

*-р<0,01 сравнительно с исходными данными

Существенных отличий по срокам подготовки ран к операции у больных основной группы по сравнению с группой сравнения не отмечено.

В послеоперационном периоде повязки с Эктерицидом^® накладывали на трансплантаты и на донорские раны. Эктерицид^® наносили непосредственно на пересаженные аутодермотрансплантаты толщиной 2-3 мм или на ксенотрансплантаты, затем раны укрывали 3-4 слоями марли. У больных обеих групп первую перевязку проводили на 2-3 сутки после операции, в последующем – каждые 2-3 дня. При отсутствии выраженной экссудации повязка оставалась на ране до 5 суток. При первой перевязке ран у больных группы сравнения с использованием мазевых или влажно-высыхающих повязок во всех случаях повязки прилипали к ране, приходилось удалять их очень осторожно, что резко увеличивало затраты времени на перевязку, во всех случаях происходило повреждение молодого эпителия, местами отрыв трансплантатов от ложа, что сопровождалось капиллярным кровотечением, в 23,5% случаев появились очаги лизиса трансплантатов.

У всех больных основной группы перевязки происходили безболезненно и нетравматично, приживление трансплантатов отмечено на 90-95% площади, что расценивалось как хороший результат. Сроки завершения эпителизации составили от 7 до 13 суток. Оценка интенсивности болевых ощущений через
30 минут после смены повязок на трансплантатах составляла 3,3±0,6 на участках, где раны были покрыты Эктерицидом^®, и 5,7±0,4 на ранах с влажно-высыхающими и мазевыми повязками.

На донорских участках раны у больных основной группы зажили за
11,7 суток, что на 1,4 дня раньше, чем у больных группы сравнения. Особого внимания заслуживает тот факт, что заживление ран в основной группе во всех случаях протекало без периферического воспаления, и болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде были гораздо меньше, чем при традиционном способе ведения ран, так как повязка сохраняла эластичность.

После наложения первой повязки почти все больные отмечали незначительное жжение в ране, которое держалось 15-20 минут. Последующие перевязки протекали почти безболезненно. К специфическому запаху Эктерицида^® больные быстро привыкали. Уже при снятии первой повязки у большинства больных основной группы наблюдались очищение раны от некротических тканей и появление здоровых грануляций там, где они были плохо выражены, вялы, с цианотичным оттенком.

После второй и последующих перевязок можно было констатировать бурный рост грануляционной ткани ярко красного цвета, исчезновение отечности, быструю эпитализацию с краев раны, резкое уменьшение отделяемого.

Таким образом, у больных основной группы с большей эффективостью выполняли кожные пластики (рис. 1-3) и трансплантации ксенокожи (рис. 4-6).

Рис.1. Пациент Б., 56 лет. Трофическая язва до начала лечения.

Рис. 2. Пациент Б., 56 лет. Трофическая язва на фоне лечения Эктерицидом^® (5-е сутки лечения).

Рис. 3. Пациент Б., 56 лет. Трофическая язва после аутодермопластики

(7-е сутки лечения).

Рис. 4. Пациент Х., 36 лет. Трофическая язва до начала лечения.

Рис.5. Пациент Х., 36 лет. Трофическая язва на фоне лечения Эктерицидом^® (4-е сутки).

Рис. 6. Пациент Х., 36 лет. Трофическая язва после выполнения ксенотрансплантации кожи (8-е сутки лечения).

Выводы. Таким образом, включение в комплекс лечения трофических венозных язв местного лечения с использованием Эктерицида^® (ПАТ «ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК», Украина) приводит к улучшению процессов репарации, что позволяет в кратчайшие сроки подготовить больных к операциям на венах нижних конечностей. Экономическая эффективность применения Эктерицида^® заключается в сокращении числа перевязок и экономии перевязочных материалов, в сокращении сроков лечения больных. Отмечена способность Эктерицида^® к активной мобилизации защитных сил организма, ускорению и усилению реактивных и регенеративных процессов в тканях и клетках раны, благодаря чему Эктерицид^® эффективен при лечении не только «свежих», но и длительно существующих трофических язв.

Литература

1. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени/
   Васютков В.Я., Проценко Н.В.. – М., 1993; 160 с..
2. Флебология: Руководство для врачей/ В.С. Савельев, В.А. Гологорский,
   А.И. Кириенко [и др.]/ Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001.-
   664 с.
3. Иванова Ю.В. Комплексное лечение послеоперационных гнойно -септических осложнений/ дисс. д. мед.н./ Ю.В. Иванова. – Киев, 2008. – 284 с.

4.  Хохлов А.М., Наумова Т.М., Хохлова И.В. Тактика консервативного лечения хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами / А.М. Хохлов, Т.М. Наумова, И.В. Хохлова //Тр.V конф. ассоц. флебологов России. – М.,2014.- С. 313-314.

5. Со1еrige Smith // Рlеbо1оgу, 2009; 14, Suрр1. 1.

Комплексне лікування трофічних виразок венозної етіології

Ю.В. Іванова, І.В. Пуляєва, Є.Г. Черкашенінов

Резюме. Методика підготовки трофічних виразок до оперативних втручань з використанням Ектерициду^® застосована у 32 хворих з трофічними виразками венозної етіології. Показано, що така методика дозволяє покращити результати лікування за рахунок дії на мікробний фон і пригнічення запальної реакції, досягти покращення процесів репарації, підготувати хворих до аутодермопластики і операцій на венах нижніх кінцівок.

Ключові слова: трофічні виразки, Ектерицид^®, місцеве лікування.

Summary. Method of trophic ulcers preparing to surgical interventions using Ectericid ^® was used in 32 patients with trophic venous ulcer. It is shown that this method improves the results of treatment by means of action on the microbial flora and suppression of inflammatory reactions, achieve improvement of repair processes and prepare patients for autodermoplasty and for surgical treatment of the veins of the lower extremities.

Key words: trophic ulcers, Ectericid^®, local treatment.

Журнал «Харківська хірургічна школа», № 5-6 (92-93), 2018, с. 127-130