КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Иванова Ю.В., Пуляева И.С., Кириенко Д.А.

ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева НАМНУ»,
г. Харьков

Резюме. В работе приведен анализ результатов лечения 45 больных с хроническими ранами с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы. Только взаимодействие мультидисциплинарной команды в составе специалиста по лечению ран, эндокринолога, сосудистого хирурга, специалиста по эндоваскулярным рентгенохирургическим вмешательствам, а также применение новейших технологий диагностики и лечения может предотвратить инвалидизирующие осложнения тяжёлых хронических ран и избежать ампутации. В процессе проведения комплексного лечения инфекционных раневых осложнений у больных с синдромом стопы диабетика адекватная стартовая АБТ с учетом возможного характера возбудителя в сочетании с использованием в качестве местного лечения Эктерицида^® (ПАО «ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК», Украина) на всех его этапах, заживление ран происходит более качественно и в короткие сроки. В ранние сроки наблюдается улучшение характеристик заживления ран, что создает благоприятные условия для закрытия дефектов. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать Эктерицид^® к широкому применению в лечении длительно незаживающих ран.

Ключевые слова: хронические раны, сахарный диабет, мультидисциплинарный подход, Эктерицид^®, местное лечение.

Введение. Сахарный диабет (СД) является приоритетом первого ряда среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира. Осложнения этого заболевания занимают третье место среди причин инвалидности и смертности. Следует отметить, что почти половина больных диабетом находится в возрастной категории 40-59 лет, что обусловливает социальную значимость проблемы [1, 16, 19].

Синдром диабетической стопы (СДС) как одно из тяжелейших осложнений СД наиболее часто приводит к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов. СДС – патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. Известно, что изменение стоп у больных СД более чем с 20-летним стажем возрастает до 80% [2, 4, 9, 11]. Одним из наиболее тяжелых осложнений СД является формирование СДС, лечение которой требует госпитализации намного чаще, чем другие осложнения СД, вместе взятые. Среди всех госпитализируемых больных СД в течение года больные с гнойно-некротическими осложнениями СДС составляют 46% . СДС – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [5, 8, 10, 13, 20]. Распространенность СДС среди больных СД составляет в среднем 4-10%. Несмотря на тот факт, что распространенность СД в различных странах составляет от 1,5 до 6 %, на больных сахарным диабетом с СДС приходится 40-60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера. Основной целью принятой ранее Сент-Винсентской декларации было снижение на 50% частоты ампутаций по поводу диабетической гангрены. Одной из них является программа профилактики ампутаций нижних конечностей в США (Lowег Ехtrеmitу Аmputation Prevention (LЕАР) Ргоgram of Bureau of Рrimaгу Неаlth Саге (ВРНС), являющейся частью программы «Здоровое население 2010» (Неаlthy Реор1е 2010). Основным ожидаемым результатом последней является снижение на 50 % количества ампутаций. В 85% случаев всем ампутациям, связанным с СД, предшествуют язвенные дефекты стоп. В 50-70% случаев причиной ампутаций является гангрена, в
20-50% наличие инфекции. В большинстве случаев ампутации выполняются при сочетании ишемии и инфекции [6, 7, 9, 12, 15, 18]. Более 50% пациентов с ампутацией подвергаются контралатеральной ампутации в течение 4 лет. После высокой ампутации конечности в последующие 5 лет выживает не более 25 % больных [18]. Своевременно начатое адекватное консервативное и хирургическое лечение позволяет у 86,8% перевести влажную гангрену в сухую и избежать ампутаций нижних конечностей у 40 — 60% больных [15, 18].

У больных СД, осложненной развитием СДС в 85% случаев причиной ампутации нижней конечности являются язвенные дефекты в области стоп. Известно, что ампутации конечностей не только ухудшают качество жизни пациентов и приводят к высокой послеоперационной летальности
(до 20-25%), но и повышают риск смерти больных до 40-68% в течении 5 лет [5, 18, 20].

Цель исследования. Изучить результаты внедрения комплексного мультидисциплинарного подхода к лечению синдрома стопы диабетика.

Материалы и методы исследований. Вклинике института принят комплексный, патогенетически обоснованный  подход  к лечению  пациентов с СДС. Нами проанализированы результаты лечения 45 больных с нейро-ишемической формой СДС. Средний возраст поступивших составил 53,6 лет. Мужчины и женщины встречались с одинаковой частотой (52,3 % и 47,7 %). У всех был СД 2 типа средней и тяжелой степени тяжести. Длительность сахарного диабета составила от 7 до 20 лет. Размеры ран и язвенных дефектов колебались от 3 до 13 см в диаметре, они локализовались у 25 больных в средней и нижней трети голени (в основном по наружной поверхности), у
20 больных — на тыльной стороне стопы. У 25 больных длительно незаживающие раны сформировались после санирующих оперативных вмешательств (по поводу вскрытия флегмоны — 9 больных, некрэктомий —
16 больных). Язвенные и раневые дефекты не имели тенденции к регенерации в сроки более 2-4 недель.

Для контроля эффективности лечения проводили цитологическое исследование отпечатков раны, измерение средней площади и оценку макроскопических изменений в ране (средние сроки очищения раны, регресса гиперемии, появление грануляции и эпителизации).

Лечение назначали по следующей схеме: компенсация СД (перевод на дробную инсулинотерапию), метаболическая терапия (препараты
α-липоевой кислоты, витамины группы В), антикоагулянтная и ангиотропная, антибактериальная терапия, местное лечение, терапия, направления на лечение остеопороза (препараты кальция); этапное хирургическое лечение.

Показаниями к сосудистым вмешательствам считали ишемию II Б, III,             IV степени при наличии условий для выполнения реконструктивной операции по сосудистому статусу; неэффективность консервативного лечения. Выбор реваскуляризации конечностей осуществлялся согласно классификации ТАSС II.

В основе хирургического лечения гнойно-некротических поражений конечностей у больных СД лежат принципы активной хирургической тактики, включающие: хирургическую обработку раны, местное лечение гнойного очага; ранние восстановительные операции.

Местное лечение включало санацию гнойного очага, удаление нежизнеспособных тканей с последующим наложением повязки и орошением ее Эктерицидом^® (ПАО «ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК», Украина) ежедневно. Методика применения — Эктерицид^® применяли местно в неразведенном виде. Лечение ран на начальном этапе осуществляли путем промывания их Эктерицидом^® с дальнейшим наложением марлевых салфеток, смоченных препаратом. Промывание проводили 2 раза в сутки до исчезновения гнойного отделяемого, после чего промывания и перевязки выполняли 1 раз в 3-4 дня до полного очищения раневых поверхностей. После выполнения пластических операций раны орошали Эктерицидом^®, затем накладывали марлевые повязки толщиной до 3-4 слоев (включая фиксирующие бинты). Смена повязок проводилась по мере загрязнения раневым отделяемым, но не чаще, чем 3 раза в неделю. На донорские раны повязки накладывали однократно.

Для оценки эффективности проводимой терапии использовали данные исследований цитологических отпечатков ран и микробной обсемененности тканей гнойного очага. Цитологическое исследование отпечатков ран позволяет судить о характере и фазах течения раневого процесса, эффективности проводимого комплексного лечения, а также в свою очередь определить показания или противопоказания к различным консервативным и хирургическим мероприятиям. Тип цитограммы определяли по мазкам-отпечаткам с поверхности язв с последующей окраской по Романовскому-Гимзе. Цитологическую динамику раневого процесса оценивали с момента поступления больного, на 5, 10, 15, 20-е сутки лечения. Определение бактериальной обсемененности трофических язв производили по методу Gould в модификации Рябинского-Родомана. Количество микроорганизмов 10⁵ КОЕ/мл и выше свидетельствует об этиологической роли выделенного микроорганизма.

После проведения бактериоскопии в случае идентификации грамположительной флоры на основании клинико-анамнестических данных считали высоким риск роли МRSА в этиологии заболевания, в связи с чем в качестве антибактериальной терапии назначали линезолид (600 мг с интервалом 12 часов, путь введения — внутривенный) в сочетании с антианаэробом с учетом проведения в последующем ступенчатой терапии линезолидом. В случаях идентификации смешанной флоры линезолид комбинировали с меропенемом или эртапенемом и антианаэробом. Продолжительность антибактериальной терапии у больных с осложненным СДС осуществляли в среднем 10-14 дней, до появления отчетливого клинического эффекта и снижения уровня микробной контаминации в ране.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого показало, что в исследуемой группе пациентов смешанная (анаэробно-аэробная) инфекция диагностирована у 19 (42,2%) больных, только анаэробная — у 6 (13,3%), только аэробная – у 19 (42,2 %). В одном случае роста микрофлоры не обнаружено, что может быть связано с длительным проведением антибактериальной терапии в предыдущих лечебных учреждениях. Наиболее часто из факультативно-анаэробных микроорганизмов в ассоциациях встречались S. аиreus — у 56% больных, S.epidermidis — у 16%; из неспорогенных анаэробов В. fragilis — у 20%, Рерtoсоссиs sрр. — у 6% и Fusobacteriит sрр. — у 2%.

Результаты исследований и их обсуждение. Продолжительность лечения у больных с осложненным СДС осуществляли в среднем 10-14 дней, до появления отчетливого клинического эффекта и снижения уровня микробной контаминации в ране до 10³ КОЕ/мл. У 62,2% больных отмечен гнойно-некротический тип цитограммы, о чем свидетельствовало большое количество нейтрофилов, находящихся в состоянии дегенерации и деструкции. У всех пациентов в цитограммах среди разрушенных нейтрофилов отмечено присутствие микроорганизмов. У 37,8% больных цитология раневого процесса соответствовала гнойно-воспалительному типу. У всех исследуемых пациентов клеточный состав характеризовался преобладанием нейтрофилов, большая часть которых находилась в стадии распада. Другие клеточные элементы в раневом отпечатке имели дистрофические изменения. На 10-14-е сутки проведения комплексной терапии у большинства больных цитологическая характеристика раневого процесса менялась — у 42% с переходом на воспалительный тип, у 38% -на воспалительно-регенераторный, который характеризовался преобладанием нейтрофильной реакции в сочетании с высоким уровнем лимфоцитов и макрофагов, а также присутствием в мазках-отпечатках единичных фибробластов. Продолжение курса лечения у больных с воспалительным типом цитограммы в течение 10 дней позволило его изменить у 69% больных на регенераторный. В те же сроки удавалось достигнуть снижения уровня микробной контаминации в гнойном очаге до 10³-10⁴ КОЕ/мл у 88,9% больных. Комплекс клинических, микробиологических и цитологических исследований позволял решить вопрос об отмене антибактериальных препаратов и возможности выполнения восстановительных оперативных вмешательств.

На фоне проводимого лечения к 2-3-м суткам уменьшался перифокальный отек, к 5-7-м суткам существенно улучшалось качество грануляций и степень эпителизации ран. Площадь поверхности ран до начала лечения составила в среднем 91,3±10,42 см² к 5-7 суткам – (64,7+14,21) см² и к 10-12 суткам лечения – (43,95±1,2) см. Скорость заживления ран к 5-7 суткам лечения составила (1,41+0,44) %, к 10 -12 суткам – (2,08+0,63)%.

Ни в одном наблюдении побочных реакций на фоне местного лечения Эктерицидом ^® не отмечено.

Только после восстановления физиологических механизмов раневого процесса, обеспечивающих отграничение некрозов, очищение раневой поверхности, а также активизации процессов репарации в ране возникают условия для успешного выполнения восстановительных операций. Выполнение ранних восстановительных операций является обязательным компонентом хирургического лечения диабетической стопы. Устранение дефекта осуществлялось на фоне компенсации общего состояния пациента, устранения инфекционного процесса и купирования ишемии конечности. Нами применены различные виды кожных пластик (у 26 больных), наложение вторичных швов (у 10 больных), у 9 больных раны заживали вторичным натяжением.

Эктерицид^® использовали также в процессе подготовки ран и после закрытия дефектов аутокожей. После проведения аутодермопластики накладывали повязки с Эктерицидом^® на трансплантаты и обрабатывали им донорские раны. Методика применения заключалась в следующем: раны орошали Эктерицидом^®, после чего накладывали марлевые повязки толщиной до 3-4 слоев (включая фиксирующие бинты). Смена повязок проводилась по мере загрязнения раневым отделяемым, но не чаще, чем 3 раза в неделю. На донорские раны повязки накладывали однократно. Процент приживления кожных лоскутов в течение 15 дней составил (95,76±1,19) %. У двух больных через 10-15 дней проводились повторные этапы пересадки кожи с положительным эффектом. В исследуемой группе пациентов удалось избежать высоких ампутаций конечностей.

Выводы. Таким образом, только слаженное взаимодействие мультидисциплинарной команды в составе специалиста по лечению ран, эндокринолога, сосудистого хирурга, специалистов по эндоваскулярным рентгенохирургическим вмешательствам, а также применение новейших технологий диагностики и лечения может предотвратить инвалидизирующие осложнения тяжёлых хронических ран и избежать ампутации. В процессе проведения комплексного лечения инфекционных раневых осложнений у больных с СДС адекватная стартовая АБТ с учетом возможного характера возбудителя в сочетании с использованием в качестве местного лечения Эктерицида^® (ПАО «ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК», Украина) на всех его этапах, заживление ран происходит более качественно и в короткие сроки. В ранние сроки наблюдается улучшение характеристик заживления ран, что создает благоприятные условия для закрытия дефектов. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать Эктерицид^® (ПАТ «ФАРМСТАНДАРТ-БЮЛ1К», Украина) к широкому применению в лечении длительно незаживающих ран.

Литература

1. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина. 2000; с. 672.
2. Брискин Б.С, Прошин А.В. Осложненный синдром диабетической стопы:

патогенез, диагностика и лечение в пожилом и старческом возрасте. Клин, геронтология. 2004; 10 (1): 33-40.

3. Брискин Б.С, Прошин А.В., Лебедев В.В. и др. Выбор антибактериальной

терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика. Consilium medicum  2004; 1:24-9.

4. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез,

клиника, лечение. РМЖ. 2002; 10 (27): 1266-71.

5. Гольбрайх В.А., Старков СВ. Перспективы лечения больных с синдромом

диабетической стопы. Вестн. хирургии. 2003; 162 (4): 113-6.

6. Гурьева И.В.,  Котухова Я.И., Мелешкевич  Т.А. Диабетическая  стопа.

Возможно ли эффективное предотвращение? РМЖ. 2001; 9 (24): 1122-5.

7. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений

диабетической ангиопатии. М., 2001; с. 327.

8. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Гангрена./Ред. Федорова В.Д.,

Светухин А.М. Мультимедийное руководство «Гнойная хирургия». М., 2001.

9. Светухин А.М.,  Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Consilium medicum  2002; 4 (10): 537-44.

10. Adler AL, Stevens RJ, Neil А е1 а1. Нурегglусеmiа and оther роtеntially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. J Diabetes Care 2012; 25 (5):894-9.

11. Arora S Pomposelli, LoGerfo FW et al. Cutaneous microcirculation in the neuropatic diabetic foot improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization. J Vase Surg 2002; 35 (3): 501-5.

12. Carmody В J, Arora S, Wakefield MC, Weber M. Progesterone inhibits human infragenicular arterial smooth muscle cell proliferation induced by high glucose and insulin concentrations. J Vase Surg 2012; 36 (4): 833-835.

13. Colwell J, Lyons T, Klein R et al. Aterosclerosis and trombosis in diabetes mellitus. New aspects of patogenesis. Levin and O’Neal’s The Diabetic Foot. Eds.

Bowker J.H., Pfeifer M.A. St. Louis, CV Mosby, 6th Ed. 2011; p. 65-109.

14. Mizisin AP, Shelton GD, Burgers ML, Powell HC. Neurological complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus. J Neuropathol Exp Neurol 2002; 61 (10): 872-84.

15. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcer and amputations in

diabetes. In: Harris MI, Cowie C, Stern MP, eds. Diabetes in America. 2nd. 2002;                95-1468.

16. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. 2009.

17. Thomas PK. Clinical features and investigation of diabetic somatic peripheral neuropathy. Clin Neurosci 2007; 4 (6): 341-5.

18. Van Damme H, Rorive M, Martens De Noorthout BM et al. Amputations in diabetic patients: a plea for footsparing surgery. Acta Chir Belg 2001; 101 (Supl.3): 123-9.

19. Vinik Al, Vinik E. Prevention of the complications of diabetes. Am J Manag
Care 2003; 9(3): 63-80.

20. Zimny S, Dessel F, Ehren M. Early detection of microcirculatory impairment in
diabetic patients with foot at risk. Diab Care 2001; 24: 1810-4.

Комплексне лікування ран, що довго не загоюються, у хворих на цукровий діабет

Ю.В. Іванова, І.С. Пуляєва, Д.А. Кірієнко

Резюме. В роботі наведено аналіз результатів лікування 45 хворих з хронічними ранами з нейро-ішемічною формою синдрома діабетичної стопи. Тільки взаємодія мультидисциплінарної команди у складі спеціаліста по лікуванню ран, ендокринолога, судинного хірурга, спеціаліста з ендоваскулярних рентгенохірургічних втручань, а також використання новітніх технологій діагностики і лікування може попередити інвалідизуючі ускладнення тяжких хронічних ран та запобігти ампутації. В процесі проведения комплексного лікування інфекційних ранових ускладнень у хворих на синдром стопи діабетика адекватна стартова АБТ з урахуванням ймовірного характера збудника спільно з використанням в якості місцевого лікування Ектерицид^® (ПАТ «ФАРМСТАНДАРТ-БІОЛ1К», Україна) на усіх його етапах, загоєння ран відбувається більш якісно і в короткі терміни. В ранні терміни спостерігається покращення характеристик загоєння ран, що сприяє створенню умов для закриття ранових дефектів. Результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати Ектерицид® до широкого використання в лікуванні ран, що повільно загоюються.

Ключові слова: хронічні рани, цукровий діабет, мультидисциплінарний підхід, Ектерицид^®, місцеве лікування.

А comprehensive treatment of nonhealing wounds in patients with diabetes

Yu.V. Ivanova, I.S. Pulyaeva, D.A. Kirienko

Summary. The study summarizes the results of treatment of 45 patients with chronic wounds in patients with neuro-ischemic form of diabetic foot syndrome. Only the interaction of a multidisciplinary team composed of a specialist in the treatment of wounds, endocrinologist, vascular surgeon, endovascular interventionist, as well as the use of the latest diagnostic and treatment technologies can prevent disabling complications of severe chronic wounds and avoid amputation. In the course of complex treatment of infectious wound complications in patients with diabetic foot syndrome adequate starting ABT combined with the use of a topical treatment with Ectericid^® (Farmstandart-Biolek, Ukraine) at all stages of wound healing occurs more efficiently and takes less time. In the early stages of treatment improved characteristics of wound healing were observed, that creates favorable conditions for closure of defects. The results of the study allow to recommend Ectericid^® for wide use in the treatment of nonhealing wounds.

Keywords: сhronic wounds, diabetes, multidisciplinary approach, Ectericid^®, local treatment.

Журнал «Харківська хірургічна школа», № 3-4 (90-91) 2018, c.46-50