Влияние местного лечения препаратом Эктерицид® на раневой процесс при термических ожогах

А.В. Кравцов, А.А. Цогоев, Ю.И. Исаев, Ю.И. Козин, Т.А. Курбанов

ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», г. Харьков

КУОЗ «Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова»

Резюме. Представлены результаты местного лечения 160 пациентов препаратом Эктерицид® (ПАО «ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК» Украина), с поверхностными и глубокими ожогами в Харьковском ожоговом центре. Методика клинического применения Эктерицид® адаптирована для местного повязочного (закрытого) способа лечения. Установлено положительное влияние препарата на процессы эпителизации при поверхностных ожогах, подготовку глубоких ожогов к кожной пластике и послеоперационном ведении.

Ключевые слова: ожоги, Эктерицид®, местное лечение, раневой процесс.

Введение

         Актуальной медико-социальной проблемой медицины является ожоговый травматизм, что обусловлено его распространенностью, продолжительностью и высокой стоимостью лечения, значительными показателями временной утраты трудоспособности и инвалидизации, а также высокой смертностью тяжелообоженных. В большинстве стран мира ожоги находятся на 3 – 4 месте в структуре травматизма. По данным ВОЗ ежегодно происходит 265 тыс. летальных случаев, обусловленных ожогами, от 11 до 12 млн людей в мире ежегодно нуждаются в медицинской помощи в связи с ожогами [3].      

Одно из ведущих мест среди компонентов комплексной терапии обожженных занимает местное лечение. При поверхностных ожогах препараты местного лечения должны обеспечить спонтанную эпителизацию в оптимальные сроки, препятствовать развитию инфекции и рубцеобразования. Задачи лечения глубоких ожогов более многогранны: обеспечение формирования коагуляционного струпа с минимально возможной инфицированностью, что особенно важно для первичной некрэктомии, способствование его ранней демаркации, подготовке раневого ложа к операции кожной пластики и адаптации приживления аутотрансплантатов [2,7].

Лечение ожоговых ран под повязками определяет использование лекарственных средств, действие которых должно соответствовать стадийности и особенностям течения раневого процесса у конкретного больного на фоне соответствующего адекватного инфузионного и медикаментозного лечения [5].

Как известно, стартовым пунктом развития гнойно-септических осложнений ожоговой болезни является микробная колонизация ожоговой поверхности с последующей инвазией в подлежащие ткани и возможной транслокацией в общий кровоток. Известно, что физиологическое заживление поверхностных ожогов происходит в течение 8-21 суток, однако развитие местных и общих гнойных осложнений может привести к значительному удлинению этих сроков [1,6].

Оптимальным методом лечения глубоких ожогов является ранняя первичная некрэктомия с одномоментной (желательно) или отсроченной аутодермопластикой. Ряд ситуаций общего и местного характера не позволяет у 1/3 пострадавших не позволяет применять этот эффективный метод лечения, в связи с чем приходится выполнять этапные некрэктомии с использованием препаратов некролитического и антисептического действия. Поэтому, местное консервативное лечение ожоговых ран является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий при ожогах [4].

Цель работы

Изучить возможности и определить эффективность местного лечения ожогов препаратом Эктерицид® в зависимости от глубины поражения и стадии раневого процесса.

Материалы и методы исследований

В работе использованы результаты лечения 160 пациентов с ожогами находившихся на стационарном лечении в Харьковском ожоговом центре в период с 2014 по 2017г. Пациенты составили 3 клинические группы: 1 группа – поверхностные ожоги, при которых после тщательного первичного туалета ожоговых поверхностей накладывались повязки с Эктерицидом®, составила 64 пациента; 2 группа – больные с глубокими ожогами, у которых Эктерицид® использован после первичной некрэктомии для подготовки ран к кожной пластике – 52 пациента; 3 группа – исследуемый препарат использован после химической некролитической некрэктомии перед аутодермопластикой –
44 больных; После операций кожной пластики использовались повязки с Эктерицидом® в процессе приживления аутотрансплантатов.

Возраст пострадавших колебался от 18 до 74 лет, мужчин было 91 (57%), женщин 69 (43%).

Площадь ожоговой поверхности у больных в среднем составляла (16,2±5,3) % поверхности тела (п.т.), при этом у пациентов второй и третьей группы площадь глубокого ожога была установлена в (7,8±2,3) % п.т. Больные поступали в отделение через (1,5±0,3) часа с момента травмы.  У 57 (35,6 %) больных отмечались ожоги пламенем, у 103 (64,4 %) пострадавших – кипятком.

Учитывая то, что спонтанное заживление дермальных поражений при консервативном лечении во многом определяет результат лечения и исход термической травмы, устраняет опасность развития инфекционных осложнений и сроки лечения, используется множество препаратов и способов местного лечения ожогов, оказывающих положительное влияние на течение раневого процесса. 

Нами в течение ряда лет для местного лечения ожогов используется препарат Эктерицид®, который обладает выраженным бактерицидным эффектом в отношении пиогенной микрофлоры: синегнойной и кишечной палочек, протея, стафилококков, способствуя эпителизации поверхностных ожогов и очищению глубоких в оптимальные сроки.

Клиническую оценку результатовлечения проводили на основе визуального контроля над течением раневого процесса, оценки количества и характера отделяемого, характерных особенностей раневого процесса, сроков эпителизации поверхностных ожогов IIа степени, готовности ран к аутодермопластике при глубоких ожогах IIб-III степени, % первичного приживления аутолоскутов кожи, сроков окончательного восстановления кожного покрова. Лабораторная оценка результатов проведена на основании данных, полученных в ходе цитологического и микробиологического исследований ран в динамике.

Результаты исследований и их обсуждение

У больных 1 группы с поверхностными ожогами при поступлении в стерильных условиях перевязочной при относительно ограниченных ожогах до 7% поверхности тела выполнялся тщательный туалет ожоговых поверхностей, антисептик Эктерицид® наносился на стерильные марлевые салфетки с 0,5% раствором новокаина (на 50мл Эктерицида® 10мл 0,5% раствора новокаина) с последующим орошением повязок каждые 8 часов, что приводило к быстрому купированию болевого синдрома. При более обширных ожогах (свыше 10% поверхности тела), сопровождавшихся развитием ожогового шока, после проведения инфузионной и медикаментозной терапии по стабилизации общего состояния, обычно на
2 сутки в условиях операционной под внутривенным наркозом выполнялась секвенциальная некрэктомия с наложением повязок вышеуказанным способом. Смену повязок производили только по показаниям в виде значительного пропитывания повязок раневым отделяемым, появления болевых ощущений в зоне ожога и гипертермии. Как правило, пропитывание раневым экссудатом занимало лишь часть повязки, которая удалялась на данной площади. Оценивалось состояние ожоговой поверхности, особенно вид обнаженной дермы и характер раневого отделяемого, которое имело серозный или серозно – гнойный характер, ожог в данном месте тщательно санировался и вновь накладывалась повязка с Эктерицидом®. В дальнейшей смене повязки пациенты не нуждались. Нами не было обнаружено признаков углубления ожогового поражения и осложнений раневого процесса, потребовавших смены препарата.

При поверхностных ожогах у 52 пациентов эпителизация наступила без смены первичной повязки на 12±3,2 суток. При необходимости выполнения перевязки процесс эпителизации несколько затягивался – (до 15,7±3,6) суток, однако качество эпителиального покрова не ухудшалось и лечение завершилось клиническим выздоровлением всех пациентов с поверхностными ожогами.  

У больных второй группы с глубокими ожогами повязки с Эктерицидом® применялись непосредственно после выполнения операции первичной некрэктомии. Как правило, операции выполнялись после стабилизации общего состояния пострадавших на 2 – 3 сутки с момента поступления в стационар под внутривенным наркозом в условиях операционной. Иссечение глубоких ожогов производилось ножом Гамби или дисковым дерматомом тангенциально до уровня жизнеспособных тканей, с целью сокращения кровопотери на конечностях использовался жгут. Одномоментная площадь иссечения составила до 8 % поверхности тела. В случае радикального иссечения нежизнеспособных тканей у 23 больных выполнена первичная кожная пластика расщепленными перфорироваными трансплантатами, которые укрывались многослойными марлевыми повязками с Эктерицидом®. Первая перевязка производилась на 4 – 5 сутки, в дальнейшем повязки с Эктерицидом® накладывались до полного заживления ожоговых ран.

В случае сомнения в радикальности выполненной некрэктомии образовавшиеся раневые дефекты укрывались многослойными марлевыми повязками типа «тутор» смоченными препаратом Эктерицид®. Снаружи повязки дополнялись эластическими бинтами, обеспечивающими давление необходимое для гемостаза, с последующим послаблением через 8 часов. На следующие сутки производилась перевязка раневых поверхностей с контролем гемостаза, туалетом ран и наложением многослойных повязок с Эктерицидом®. В последующем повязки смачивались эктерицидом через
8 часов. В послеоперационном периоде перевязки с Эктерицидом® производились ежедневно с целью оценки качества раневого ложа и его готовности к аутодермопластике. На 1, 3, 7 и 14 сутки производилось исследование раневых отпечатков и бактериологические исследования. Уже через 3 – 5 суток подготовки Эктерицидом® ожоговая поверхность покрывалась сочными мелкозернистыми ярко – розовыми грануляциями с умеренным серозно – гнойным отделяемым и появлением признаков краевой эпителизации. В связи с этим появлялась возможность выполнения аутодермопластики расщепленными лоскутами, что и производилось в указанные сроки. 

Использование Эктерицида® после первичной некрэктомии уже после трехкратного применения позволяло получить «чистые», мелкозернистые грануляции, со скудным серозным отделяемым что способствовало более раннему началу оперативного лечения, направленного на восстановление кожного покрова.

Применение данного препарата ускоряло купирование воспаления в ране, соответственно улучшалось приживление аутодермотрансплантатов, что вело к сокращению лизиса лоскутов и уменьшению количества повторных оперативных вмешательств и сокращению сроков лечения.

При проведение микробиологического исследования ожоговых ран, на фоне местного лечения Эктерицидом®, отмечалось снижение бактериальной обсемененности ран во всех случаях.

Третью группу составили 44 пациента с глубокими ожогами, у которых проведение операций первичной некрэктомии оказалось не возможным: по характеру получения термической травмы – формировался колликвационный некроз при ожогах кипятком, опасность проведения общего наркоза в первые двое суток в связи с нестабильностью гемодинамики и сопутствующей патологией и поздняя госпитализация пациентов в отделение. В этих случаях после формирования демаркации (7 – 10 сутки) на некротический струп накладывались повязки с 40% салициловой мазью с целью ускорения отторжения некротизированной ткани на площади до 5% поверхности тела (что обусловлено возможностью усиления синдрома интоксикации и возникновением гипертермии). Как правило перевязка осуществлялась на
2 – 3 сутки с выполнением некрэктомии в ходе перевязки по линии сформировавшейся демаркации, что оказалось возможным у 37 (84%) больных. У 7 (16%) пациентов возникла необходимость в повторном наложении некролитического препарата. Перевязка производилась также на
1 – 2 сутки, и обеспечивала полное удаление некротических тканей. С целью формирования качественного грануляционного вала использовался Эктерицид® в режиме ежедневных перевязок. Уже на 2 – 3 перевязке рана полностью очищалась от остатков некротических тканей, покрывалась ярко – розовыми мелкозернистыми грануляциями с формированием отпечатка марлевой повязки и появлением ”венчика” краевой эпителизации с нормализацией микробиологической и цитологической картины. Это позволило произвести успешные операции кожной пластики у этих пациентов.

Были выполнены качественные и количественные исследования микрофлоры глубоких ожогов при лечении Эктерицидом® после операций первичной и химической некрэктомии во второй и третьей группах.

Бактериологические исследования ожогов проводились на 3, 7, 14 сутки с момента получения травмы. Определялся вид микроорганизмов, и количественное содержание в 1г ткани. В дооперационном периоде были обнаружены St.Aureus, St.Epidermidis, E.coli, Ps. Aureuginosa, Enterococcus faecalis. В части наблюдений (40%) – в виде микробных ассоциаций, при этом видовой состав микрофлоры существенно не отличался во второй и третьей группе. На 7-е сутки в ожоговых ранах практически не встречалась Ps.aureginosa. Микрофлора была представлена Staphylococcus, E.Coli и их ассоциациями, а также Enterococcus. Во второй группе число ассоциаций встретилось у 33,3 % пациентов, в третьей группе у 45 %.

На 14-е сутки микробиологическая картина в значительной степени менялась. В группе с первичной некрэктомией число микробных ассоциаций снижалось до 13,3%, а при  химической некрэктомии – до 25%. При этом следует отметить, что в второй группе патогенная микрофлора была высеяна у 43 пациентов из 52 (82,6%), в то время, как в третьей группе – у всех 44.

Необходимо отметить, что очень важное значение в положительном результате выполненной аутодермопластики имеет степень обсемененности ожоговых ран микроорганизмами. Данные проведенного количественного микробиологического исследования представлены в табл. 1

Таблица 1

Показатели количественной микробиологии при различных способах некрэктомии

Метод хирургического лечения	Количество микроорганизмов в 1 г ткани
	3 сутки	7 сутки	14 сутки
Раннее хирургическое лечение, n=52 (первичная некрэктомия)	(5,04±0,71)х103	(5,20±0,53)х103	(5,26±0,61)х104
Химическая некрэктомия, n=44	(5,06±0,82)х103	(5,07±0,51)х105	(5,08±0,72)х106
Достоверность отличия	р>0,05	р<0,05	р<0,05

Результаты исследования подтверждают тот факт, что основная масса микроорганизмов концентрируется в зоне некроза, который является идеальной средой для их размножения. Поэтому ранняя некрэктомия, проводимая на 2 – 3 сутки с момента травмы при местном лечении Эктерицидом®, обеспечивала существенное снижение количества микроорганизмов, сокращала сроки начала оперативного лечения, направленного на восстановление кожного покрова и способствовала лучшему приживлению аутотрансплантатов. У всех больных третьей группы на 7 сутки после получения травмы количество микробных тел составляло до 5х10⁵ на 1 г ткани. В второй группе эти показатели были достоверно (р<0,05) значительно ниже – на 7 сутки регистрировалась степень обсемененности 5х10³, а на 14 сутки она вырастала 5х10⁴ микробных тел на 1 грамм ткани.

При лечении поверхностных ожогов у больных первой группы при цитологическом исследовании раневых отпечатков в основном преобладал воспалительный тип цитограммы. На фоне лечения Эктерицидом® на
7 сутки в большинстве случаев (62%) тип цитограммы менялся на воспалительно-регенераторный, а в 38% — оставался воспалительным. Особенностью цитологической картины при лечении препаратом Эктерицидом® являлось быстрое появление и преобладание в ране макрофагов и особенно фибробластов, что говорило о развитии регенерации.

При цитологическом исследовании раневых отпечатков на фоне местного лечения повязками с Эктерицидом® больных с глубокими ожогами после первичной некрэктомии во второй группе, а также – после аутодермопластики на пересаженную аутокожу, отмечен воспалительный тип цитограмм, что клинически соответствовало состоянию ожоговой раны после хирургичекого удаления некротических тканей.

При химической некрэктомии третьей группы по данным цитологического исследования раневых отпечатков определялись в основном воспалительный и воспалительно-регенераторный типы цитограмм. Особенностью  цитологической картины при лечении Эктерицидом® являлось преобладание в ране макрофагов и фибробластов, что свидетельствует о быстром развитии процессов регенерации.

Характерной особенностью раневых отпечатков при лечении Эктерицидом® является почти полное отсутствие эозинофилов, что свидетельствует об отсутствии аллергического компонента в динамике раневого процесса.

В качестве критериев оценки результатов трансплантации кожи у пациентов взяты: степень первичного приживления кожных лоскутов в процентном соотношении к площади закрываемого дефекта, частота местных осложнений (частичный лизис трансплантатов, нагноение), и сроки окончательного восстановления кожного покрова (по полной эпителизации межлоскутных пространств). 

Во второй группе полное приживление лоскутов достигнуто у 45 (86,6%) пациентов, у 5 (9,6%) пациентов лизировалось около 10% площади пересаженных лоскутов, а у 2 (3,8%) пациентов были отмечены нагноения аутотрансплантатов что потребовало дополнительных аутодермопластик. У
44 (84,6%) больных срок приживления кожных аутотрансплантатов составил 5,8±2,6 суток, на 6,1±3,3 сутки после приживления наблюдалось соединение и укрепление  жизнеспособных аутотрансплантатов в единый кожный покров за счет их краевой эпителизации.

В третьей группе полное приживление кожных лоскутов достигнуто у 31 (70,4%) пациентов, у 8 (18,2%) больных лизировалось от 7 до 38% площади пересаженных лоскутов и раны требовали выполнения повторных операций по восстановлению кожи, а у 5 (11,4%) пациентов были отмечены нагноения аутотрансплантатов. Срок приживления лоскута у 30 (68,1%) пациентов составил 7,4±3,6 суток, на 11,4±5,2 сутки после приживления аутотрансплантатов наблюдалось соединение межлоскутных пространств в единый кожный покров за счет их краевой эпителизации (табл.2).

Таким образом, препарат Эктерицид® способствует скорейшему купированию воспалительного процесса в ожоговых ранах, ускоряет подготовку к аутопластическому закрытию при глубоких ожогах, сокращению сроков эпителизации поверхностных ожогов и может использоваться на всех этапах оказания медицинской помощи обожженным.

   Таблица 2

Осложнения местного характера после выполнения кожной пластики в группах

Группы исследования	Осложнения местного характера
	Частичный лизис АДТ	Нагноение АДТ
Вторая группа (n=52)	5 (9,6%)	2 (3,8%)
Третья группа  (n=44)	8 (18,2%)	5 (11,4%)

Выводы

Установлена эффективность применения препарата Эктерицид® при лечении поверхностных ожогов за счет профилактики инфицирования ожоговой поверхности патогенной микрофлорой, снижения экссудации и активизации процессов эпителизации.

При подготовке глубоких ожогов к кожной пластике Эктерицид® способствует очищению ран от некротических тканей и формированию качественного грануляционного покрова.

Применение повязок с Эктерицидом® после свободной кожной пластики способствует приживлению лоскутов, эпителизации ячеек сетчатых трансплантатов и уменьшению гнойных осложнений в ране.

Отмечено удобство выполнения и малотравматичность перевязок при использовании Эктерицида®, что позволяет рекомендовать его применение на всех этапах лечения обожженных.

Литература

1. Вивчення властивостей мікрофлори опікової поверхні у пацієнтів з опіками /  [Нагайчук В.І., Назарчук О.А.,  Палій В.Г. та ін.]. –  Biomedical and biosocial anthropology, 2014. — № 22. – С. 194-199.
2. Имашева А. К. Особенности регенераторных процессов кожи при термических ожогах / А. К. Имашева, М. В. Лазько. – Успехи современного естествознания. – 2008. – № 7. – С. 6–8.
3. Информационный бюллетень N°365. Ожоги. ВОЗ. Март 2018г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/ru/index.html
4. Опікова травма та її наслідки: посібник для практичних лікарів /  [Козинець Г.П., Слесаренко С.В., Сорокіна О.Ю. та ін.]. – Дніпропетровськ, Преса України, 2008. – 224 с.
5. Оцінка клінічної ефективності препарату «Тирозур» порошок  для місцевого застосування у хворих з ускладненими опіками /
   Козинець Г.П., Осадча І.О.,  Циганков В.П. [и др.]. – Клінічна хірургія, 2015. — № 11.2 с.44 – 47
6. Парамонов Б. А. Ожоги: Руководство для врачей /  Парамонов Б.А.,  Порембский Я.О.,  Яблонский В.Г. – Издательство: «СпецЛит», 2000. – 488 с.
7. Ungureanu M. Concepts in local treatment of extensive pediatric burns / Ungureanu M. – Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April – June 2014, pp.183 –191

Вплив місцевого лікування препаратом «Ектерицид®» на рановий процес при термічних опіках

О.В. Кравцов, А.А. Цогоєв, Ю.І. Ісаєв, Ю.І. Козін, Т.А. Курбанов

Резюме. Представлені результати місцевого лікування 160 пацієнтів препаратом Ектерицид® (ПАТ «ФАРМСТАНДАРТ-БІОЛІК» Україна), з поверхневими і глибокими опіками в Харківському опіковому центрі. Методика клінічного застосування Ектерицид® адаптована для місцевого пов’язочного (закритого) способу лікування. Встановлено позитивний вплив препарату на процеси епітелізації при поверхневих опіках, підготовку глибоких опіків до шкірної пластики і післяопераційного ведення.

Ключові слова: опіки, Ектерицид®, місцеве лікування, рановий процес.

Effect of local treatment with the drug Ectericid on the wound process with thermal burns

A. V. Kravtsov, A. A. Tsogoev, Yu. I. Isaev, Yu. I. Kozin, T. A. Kurbanov

Summary. The results of local treatment of 160 patients with the drug Ectericid (Biolek, Ukraine), with superficial and deep burns in the Kharkov burn center are presented. Method of clinical application Ectericid is adapted for local bandage (closed) method of treatment. The positive effect of the drug on the processes of epithelization with superficial burns, preparation of deep burns for skin plasty and postoperative management was established.

Key words: burns, Ectericid, local treatment, wound process.

Журнал «Харківська хірургічна школа», № 5-6, 2018, с. 51-55.