Карта-повідомлення про побічну реакцію (ПР)/ відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) / несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ) для медичного працівника 1. Інформація про пацієнта Прізвище, ім'я, по батькові (ініціали)(обов’язково) Номер історії хвороби / амбулаторної карти Дата народження/вік (РРРР-ММ-ДД)(обов’язково) Стать(обов’язково) ч ж Вага (кг) Зріст (см) 2. Підозрювані ПР/ВЕ/НППІ Підозрювані ПР/НППІ (опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дати і часу початку і закінчення і наслідків) / Зазначення ВЕ Опис побічної реакції(обов’язково) Дата і час початку ПР/ВЕ/НППІ (РРРР-ММ-ДД)(обов’язково) Дата і час закінчення ПР/ВЕ/НППІ (РРРР-ММ-ДД) Корекція ПР/ВЕ/НППІ: без лікування немедикаментозне лікування медикаментозна терапія хірургічне втручання діаліз Наслідок ПР/ВЕ/НППІ: видужання без наслідків видужує без змін видужання з наслідками смерть невідомо Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними (стосується випадку ПР/НППІ в цілому) так ні Якщо так, вказується, чому ПР/НППІ вважається серйозною (вказується одна або декілька причин): смерть пацієнта Дата смерті (РРРР-ММ-ДД) смерть пацієнта загроза життю госпіталізація / подовження госпіталізації пацієнта тривала непрацездатність вроджені вади розвитку інша важлива медична оцінка інвалідність групова НППІ 3. Інформація про підозрювані ЛЗ, вакцину, туберкулін Підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін (торговельна назва, лікарська форма, виробник)(обов’язково) Номер серії Показання (за можливості за МКХ-10) Сила дії Разова доза Кратність приймання Спосіб введення Дата і час початку терапії (РРРР-ММ-ДД) Дата і час закінчення терапії (РРРР-ММ-ДД) Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ (обов’язково) відміна підозрюваного ЛЗ невідомо не застосовується (наприклад, якщо підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін застосовуються одноразово) медикаментозна терапія ПР/ВЕ/НППІ Якщо застосовувалися, вказати назви лікарських засобів, їх дози, тривалість застосування Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно так ні Якщо так, зазначається, чи було: зниження дози підозрюваного ЛЗ збільшення дози підозрюваного ЛЗ дозу не змінювали У рази зміни дозування, вказати нову дозу Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ так ні 3а. Додаткова інформація у випадку НППІ на вакцини або туберкулін Категорія імунізації або туберкулінодіагностики масова кампанія імунізації щеплення за віком дитячий дошкільний заклад школа медичний кабінет для тих, хто подорожує проведення туберкулінодіагностики інше Категорія НППІ реакція на вакцину / туберкулін програмна помилка випадкова подія реакція на ін'єкцію / страх перед імунізацією / туберкулінодіагностикою невідомо Номер дози (для вакцини) перший другий третій четвертий п'ятий більше п'ятого Місце введення вакцини / туберкуліну ліве плече праве плече плече (без уточнення) ліве стегно праве стегно стегно (без уточнення) ліве передпліччя праве передпліччя передпліччя (без уточнення) Спосіб введення вакцини / туберкуліну перорально внутрішньом'язово внутрішньошкірно підшкірно інше Термін зберігання (РРРР-ММ-ДД) Дані анамнезу життя людини, якій було проведено імунізацію / туберкулінодіагностику (щеплювальний анамнез, наявність реакцій на попередні введення вакцин, туберкуліну, наявність гострого або загострення хронічного захворювання протягом 1-1,5 місяців до проведення імунізації / туберкулінодіагностики, застосування імуносупресивної терапії протягом 1 місяця та препаратів крові протягом 3 місяців до проведення імунізації / туберкулінодіагностики тощо) 4. Інформація про супутні ЛЗ (за винятком препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ) Супутні ЛЗ (торговельна назва, лікарська форма, виробник, номер серіі) Показання (за можливості за МКХ-10) Сила дії Разова доза Кратність приймання Спосіб введення Дата початку терапії (РРРР-ММ-ДД) Дата закінчення терапії (РРРР-ММ-ДД) Інша важлива інформація (супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, аллергоанамнез, вагітність із зазначенням терміну вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилася, вказуються дата пологів, тип пологів тощо)) 5. Інформація про повідомника ПІБ(обов’язково) Спеціальність(обов’язково) Заклад охорони здоров'я Місцезнаходження Електронна пошта або телефон(обов’язково) Дата (РРРР-ММ-ДД) 6. Інформація про медичного/фармацевтичного фахівця (якщо не повідомник) ПІБ Спеціальність Заклад охорони здоров'я Місцезнаходження Електронна пошта або телефон Дата (РРРР-ММ-ДД) Відправити Δ
