Карта-повідомлення про побічну реакцію (ПР)/відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) / несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ) для пацієнта 1. Інформація про пацієнта Прізвище, ім'я, по батькові (ініціали)(обов’язково) Адреса Телефон 2. Інформація про підозрюваний ЛЗ (дивитись на упаковці) Підозрюваний ЛЗ(обов’язково) Торгове найменування(обов’язково) Лікарська форма(обов’язково) Виробник(обов’язково) 3. Інформація про призначення підозрюваного ЛЗ Підозрюваний ЛЗ був призначений пацієнту лікарем так ні Пацієнт застосовував підозрюваний ЛЗ без призначення лікаря так ні 4. Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності Опис 5. Інформація про повідомника ПІБ(обов’язково) Місцезнаходження Телефон(обов’язково) 6. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я ПІБ Спеціальність Місцезнаходження закладу охорони здоров'я Телефон Відправити Δ
